פסוריאזיס בצבא – הקשר בין המחלה לשירות הצבאי

חייל צעיר אובחן לראשונה בחייו כחולה פסוריאזיס בצבא. האם יוכל להיות מוכר בגינה כנכה צה"ל? מה הם התנאים להכרה במחלה ככזו שנגרמה עקב השירות? האם יש הבדל בין חייל בשירות חובה לחייל בשירות קבע? התשובות לשאלות הללו במאמר הבא.

כמו בכל תביעה בגין מחלה (להבדיל מחבלה) המוגשת לקצין התגמולים במשרד הביטחון, יש להוכיח כי המחלה נגרמה או הוחמרה בזמן השירות ועקב תנאי השירות הצבאי. את הקשר הסיבתי בין המחלה ובין תנאי השירות יש לבסס הן מבחינה רפואית והן מבחינה משפטית. הקשר הסיבתי הרפואי מבוסס על מחקרים וספרות רפואית שקושרים בין גורמים או תנאים מסוימים ובין התפרצות המחלה.

יש להוכיח כי אלו התקיימו בשירותו של התובע שחלה. את הקשר הסיבתי המשפטי יש לבסס מבחינה עובדתית ולהראות שסימני המחלה לא היו קיימים עובר לשירות הצבאי, וכי אלו הופיעו בסמוך לאחר חשיפת החייל לגורמי המחלה בשירות, אשר נובעים מהשירות. הוכחת התביעה וביסוס הקשר הנם דבר מורכב בכלל, במיוחד כשמדובר במחלות, שלא פעם הגורם להן אינו ידוע, ולכן ישנה חשיבות רבה לייצוג של עורך דין משרד הביטחון אשר מומחה בתביעה שכזו.

מחלת הפסוריאזיס

מחלת הפסוריאזיס (באנגלית: Psoriasis, בעברית: ספחת) היא מחלת עור אוטו אימונית כרונית שנגרמת כאשר מערכת החיסון תוקפת את הגוף עצמו. למחלה יש רקע גנטי. לחלק מהחולים יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחולה במחלה. המחלה מתבטאת ברבדים עוריים, לרוב בצבע אדום-סגול המכוסים קשקשת. הנגעים מופיעים בעיקר בקרקפת, במרפקים, בברכיים, בגב, בחזה, בבטן, בציפורניים ובאיברי המין. כ-30% מחולי הפסוריאזיס מפתחים גם דלקת מפרקים פסוריאטית.

הצורה השכיחה ביותר היא פסוריאזיס רובדית (Plaque Psoriasis). קיימות גם צורות אחרות, בהן פסוריאזיס טיפתית שמופיעה לעיתים אחרי זיהום חיידקי בגרון, פסוריאזיס הפוכה בקפלי העור, ופסוריאזיס פוסטולרית. ההבחנה הזאת אינה טכנית בלבד: הצורה, הפיזור על הגוף והשפעתה על התפקוד הם שיקבעו בהמשך את אחוזי הנכות. פסוריאזיס היא אחת מקבוצה רחבה יותר של מחלות עור שמוכרות בתביעות מול משרד הביטחון, ולכל אחת מהן מבחנים משלה.

הגורמים למחלת הפסוריאזיס

הגורמים למחלה אינם ידועים, אך ההערכה היא שהמחלה נגרמת עקב חשיפה לדחק נפשי בשילוב של נטייה תורשתית (גנטית). הגורם הגנטי לבדו אינו מספיק לגרום לפרוץ המחלה, ונדרש גורם נוסף, סביבתי, כגון לחץ נפשי, שישמשו כגורם הדק (טריגר) ויוציאו את המחלה מן הכוח אל הפועל. טראומה או לחץ נפשי יכולים גם להחמיר מחלת פסוריאזיס קיימת.

לצד הדחק הנפשי מוכרים בספרות הרפואית גורמי הדק נוספים: חבלה פיזית לעור (תופעת קבנר, שבה הנגעים מופיעים דווקא במקום שנפגע), זיהומים, ותרופות מסוימות. לחלק מהגורמים האלה יש משמעות ישירה בתביעה, כי הם מתרחשים בשירות ומתועדים בתיק הרפואי הצבאי.

למה דווקא בשירות

אנחנו רואים במשרד תביעות פסוריאזיס שנפתחות אחרי מגוון מצבים, ורובן חוזרות על אותם קווים:

• אירוע קרבי או תאונה חמורה. חשיפה לאירוע קשה, פציעה של חבר, נוכחות בזירה קשה.
• הליך משמעתי או פלילי. חקירה, כליאה, הליך בבית דין צבאי. אלה אירועים ממושכים ולא נקודתיים, וזה משפיע על ניתוח סמיכות הזמנים.
• שינוי חד בתנאי השירות. מעבר לתפקיד לוחם, טירונות מפרכת, יחידה שדורשת רמת עומס אחרת לגמרי.
• חבלה פיזית לעור. שפשופים מציוד, כוויות שמש בשטח, פצעים שלא הגלידו. כאן הטענה אינה עוברת דרך הנפש כלל.

לא כל אחד מהמצבים האלה יעמוד במבחן המשפטי. אבל כשאחד מהם מתועד בזמן אמת, התביעה נראית אחרת לגמרי.

הקשר בין השירות הצבאי לפסוריאזיס

השירות הצבאי כידוע, טומן בחובו מגוון מצבים הכרוכים במתח נפשי רב. אותו מתח נפשי יכול לגרום לפרוץ מחלות רבות, ואחת מהן היא פסוריאזיס. כמובן שיש צורך להוכיח את אירוע הדחק בשירות, בהתאם למבחנים של פסיקת בית המשפט העליון.

כלומר, על הדחק להיות לא טריביאלי אלא עוצמתי מספיק מבחינה סובייקטיבית ומבחינה אובייקטיבית. כמו כן, יש צורך שסימני המחלה הראשונים, הנגעים בעור, יופיעו בסמיכות זמנים של חודש עד שלושה חודשים מהאירוע הלוחץ, וכמובן שעדיף שהתובע לא סבל מהמחלה טרם האירוע החריג. אם יוכחו שלושה תנאים מצטברים אלו, תוכר המחלה ככזו שנגרמה בזמן ועקב השירות הצבאי.

רוב התביעות או הערעורים שנדחים, נדחים או בגלל שלא הוכח שאירוע הדחק היה מלחיץ מספיק מבחינה אובייקטיבית ו/או סובייקטיבית, או בגלל שלא התקיימה סמיכות הזמנים של חודש עד שלושה חודשים בין האירוע הלוחץ ובין הופעת סימני המחלה הראשונים. כמובן שאם הוכח שהתובע סבל מהמחלה טרם השירות או טרם האירוע החריג, אז לא ניתן לקבוע שהמחלה נגרמה עקב האירוע.

לכל היותר ניתן יהיה לטעון אז להחמרת המחלה, וגם אז יש צורך כמובן להוכיח את אותה החמרה. הדבר לא פשוט כיוון שהמחלה יכולה להחמיר באופן טבעי, גם ללא קשר לחשיפה לגורמי מתח נפשי.

המומחים הרפואיים מטעם קצין התגמולים שבוחנים כל תביעה, או שדוחים את הקשר בין המחלה לשירות, או שקובעים קשר חלקי של החמרה, גם אם סימני המחלה לא הופיעו טרם הגיוס. במקרים המתאימים, הצלחנו לשכנע את קצין התגמולים להכיר במחלה בקשר מלא לשירות, למרות שהמומחה הרפואי מטעמו המליץ להכיר בקשר חלקי בלבד.

חשוב להדגיש כי מי שנושא בגופו את המבנה הגנטי (הקונסטיטוציה) ללקות במחלה, אין זה אומר שהוא חולה במחלה, והוא יכול ללכת לעולמו מבלי שתפרוץ אצלו המחלה ומבלי שבכלל ידע שהוא בעל נטייה קונסטיטוציונלית ללקות במחלה.

מהו אירוע דחק שהפסיקה מכירה בו

המבחן שבתי המשפט מפעילים הוא כפול. ראשית, האם האירוע חריג במידה מספקת במישור האובייקטיבי, כלומר האם אדם סביר בנעליו של התובע היה חווה אותו כאירוע קשה. שנית, כיצד חווה אותו התובע עצמו, על רקע אישיותו ונסיבותיו. שני המישורים נבחנים יחד, ואי אפשר לוותר על אחד מהם.

פסק הדין המרכזי בסוגיה הוא רע"א 2027/94 קליג' נ' קצין התגמולים, פ"ד נ(1) 529, שנוגע לשאלת הקשר הסיבתי בין השירות למחלה שפרצה בו. הוא עדיין נקודת המוצא של כל דיון בתביעת מחלה שנטען לגביה שנגרמה מדחק. אותם עקרונות חוזרים בפסיקה בתחום הנכות הנפשית, שם הם פותחו לראשונה, ומשם הוחלו על מחלות גוף שדחק מהווה גורם הדק שלהן.

בפועל, השאלה שמכריעה תיקים אינה "האם היה קשה בצבא" אלא "מה בדיוק קרה, מתי, ומי תיעד את זה". ריאיון עם מפקד, יומן מבצעי, פנייה לקב"ן, החלטת בית דין צבאי, כולם ראיות טובות בהרבה מעדות של התובע שנמסרת שנים לאחר מעשה.

אסכולה רפואית: מה זה ולמה זה מפיל תביעות

קשר סיבתי רפואי אינו נקבע לפי חוות דעת של רופא אחד. בתי המשפט דורשים אסכולה רפואית, כלומר גישה מבוססת ומקובלת בקהילה הרפואית, שנתמכת במחקרים ובספרות, ולא דעה בודדת של מומחה מטעם התובע.

בפסוריאזיס יש כאן חדשות טובות יחסית: הקשר בין דחק נפשי לבין התפרצות והחמרה של המחלה מתועד היטב בספרות הדרמטולוגית ואינו שנוי במחלוקת אמיתית. לכן חזית המאבק ברוב תיקי הפסוריאזיס אינה השאלה הרפואית העקרונית, אלא השאלה העובדתית: האם היה אירוע דחק, ומתי בדיוק הופיעו הנגעים הראשונים.

פסוריאזיס מבחינה משפטית

במקרים בהם היה אירוע דחק ששימש כגורם הדק (טריגר) לפרוץ המחלה, כלומר, הוציא את המחלה מן הכוח אל הפועל, אז יחשב המצב כגרימה. כלומר, מבחינה משפטית, ייקבע כי המחלה נגרמה בזמן ועקב אותו גורם בשירות. התוצאה של כך תהיה שאותו חייל יוכר כנכה צה"ל בגין מחלת הפסוריאזיס.

הצבא כידוע, מעמיד את החיילים פעמים רבות במצבים של דחק נפשי, אך לא כל דחק שכזה עשוי להיות מוכר כגורם לפרוץ הפסוריאזיס. כמובן שיש צורך להוכיח את אירוע הדחק שאירע כתוצאה מתנאי השירות, ואת העובדה שסימני המחלה הראשונים הופיעו בסמוך לאחר האירוע. ככל שיוכחו נסיבות אלה, תביעתו של החייל עשויה להתקבל והוא יוכר כנכה צה"ל בגין מחלת הפסוריאזיס.

כאשר ברור כי מדובר באירוע דחק חריג כמו בזמן מלחמה, ומתקיימת סמיכות הזמנים הנדרשת, לא אמורה להיות בעיה בהוכחת התביעה. הבעיה מתעוררת כאשר מדובר באירוע שאינו ברור אם הוא עונה על ההגדרות של הפסיקה לאירוע חריג מבחינה אובייקטיבית וסובייקטיבית.

בבואנו לבחון האם יש סיכוי לתביעה בגין פסוריאזיס, יש לבחון תחילה את התיק הרפואי הצבאי של החייל ולראות מתי התלונן לראשונה על סימני המחלה הראשונים. לאחר מכן יש לבדוק האם היה בשירותו אירוע מתח במהלך שלושת החודשים שקדמו לאותו אירוע והאם אותו אירוע עונה בחריגותו על ההגדרות שנקבעו בפסיקה. ככל שכן, ניתן לומר שיש סיכוי טוב לתביעה.

חשוב לציין כי יש לבדוק את סימני המחלה הראשונים, ולא את זמן האבחנה של המחלה, כיוון שמבחינה משפטית, להבדיל מרפואית, המחלה החלה עם הופעת הנגעים הראשונים בעור, ולא כשאובחנה המחלה, שכן לא פעם קורה שהמחלה מאובחנת חודשים לאחר מכן, בשל התעלמותו של החייל מסימני המחלה והגעתו באיחור לטיפול רפואי.

גרימה מול החמרה: ההבדל בכסף ובזכויות

ההבחנה הזאת אינה סמנטית. בגרימה מוכרת מלוא הנכות שנקבעה. בהחמרה מוכר רק החלק שנוסף בגלל השירות, ולעיתים מדובר בשליש או בחצי מהאחוזים, עם השלכה ישירה על התגמול החודשי ועל סל הזכויות.

קצין התגמולים נוטה להכיר בהחמרה כפשרה, גם כשהתיק תומך בגרימה מלאה. הנימוק החוזר הוא הנטייה הגנטית: אם המחלה "הייתה בגנים", כך הטענה, השירות רק זירז אותה. הטענה הזאת ניתנת להפרכה כשאפשר להראות שלא היה ולו סימן אחד למחלה לפני האירוע, ושהאירוע עצמו היה חריג. במקרים מתאימים כדאי לערער ולא להשלים עם ההכרה החלקית.

הליך התביעה מול משרד הביטחון

1. הגשת התביעה לקצין התגמולים

התביעה מוגשת לקצין התגמולים באגף שיקום נכים, בצירוף התיק הרפואי הצבאי, המסמכים הרפואיים האזרחיים ותצהיר על נסיבות האירוע. בשלב הזה קצין התגמולים מכריע בשאלת ההכרה בלבד, לא באחוזים.

2. הבדיקה על ידי מומחה מטעם קצין התגמולים

התיק מועבר לרופא עור מטעם משרד הביטחון, שנותן חוות דעת בשאלת הקשר הסיבתי. במקרים רבים כדאי להגיש כבר בשלב הזה חוות דעת נגדית מטעם התובע, ולא לחכות לערעור.

3. ועדה רפואית לקביעת האחוזים

רק אחרי הכרה מתכנסת הוועדה הרפואית, שקובעת את דרגת הנכות לפי התקנות. בפסוריאזיס הבדיקה היא ויזואלית ותלוית מצב באותו יום, ולכן תמונות מתקופות התלקחות הן מסמך חשוב.

4. ערעורים

על דחיית ההכרה מערערים בפני ועדת הערעורים שליד בית משפט השלום. על גובה האחוזים מערערים בפני הוועדה הרפואית העליונה. שתי ערכאות שונות, מועדים שונים, ואי אפשר לתקן פנייה שהוגשה לגוף הלא נכון.

מה צריך להוכיח: צ'קליסט ראייתי

• התיק הרפואי הצבאי המלא, ובתוכו הרישום הראשון של נגע בעור, גם אם נרשם כ"פריחה" בלי אבחנה.
• תיעוד של אירוע הדחק: יומן מבצעי, דוח אירוע, החלטה משמעתית, טופס 141 אם הייתה גם פגיעה פיזית.
• רישום מהקב"ן או מהמרפאה מהתקופה הרלוונטית, גם אם הפנייה הייתה על נושא אחר לגמרי.
• תיק קופת חולים מלפני הגיוס. זה המסמך שמפריך את הטענה שהמחלה קדמה לשירות, והוא חשוב לא פחות מהתיעוד הצבאי.
• עדויות של מפקדים או חברים ליחידה שראו את הנגעים בזמן אמת.
• תמונות מהתקופה, כולל תמונות פרטיות. בתיקי עור זו ראיה ממשית, לא נספח.
• חוות דעת של רופא עור שמתייחסת במפורש לסמיכות הזמנים ולאסכולה הרפואית, ולא רק לאבחנה.

אחוזי הנכות בגין פסוריאזיס

אחוזי הנכות בגין מחלת הפסוריאזיס נקבעים בהתאם לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגות נכות) תש"ל-1969. אחוזי הנכות יכולים להיקבע מ-1% ועד 30%, תלוי בחומרת המצב.

הנכות נקבעת בהתאם לתקנה 89 שקובעת כך:

חומרת הפסוריאזיס	אחוזי נכות
בצורה מזערית או ברמיסיה	1%
בצורה קלה	5%
בצורה בינונית	20%
בצורה קשה	30%

הפער בין 5% ל-20% הוא הפער המשמעותי ביותר בטבלה הזאת, ולא רק במספרים. דרגת נכות של עד 9% מקנה הכרה בלי תגמול כספי. בטווח שבין 10% ל-19% משולם מענק חד פעמי. מדרגת נכות של 20% ומעלה מתחילות הזכויות המהותיות: תגמול חודשי לכל החיים, טיפולים רפואיים וסל שיקום. לכן הוועדה הרפואית בתיקי פסוריאזיס אינה פורמליות, ושווה להיערך אליה כמו לדיון.

נקודה שרבים מפספסים: המחלה מתנהגת בגלים. חייל שמגיע לוועדה בתקופת רגיעה ייבדק לפי מה שנראה באותו רגע. תיעוד של תקופות התלקחות, בתמונות ובביקורי רופא, הוא מה שמונע קביעה נמוכה מדי.

כאמור, כ-30% מחולי הפסוריאזיס יפתחו גם דלקת פרקים ארטריטית. לדלקת פרקים הנלווית לפסוריאזיס תיקבע דרגת נכות נפרדת לפי סעיף 35(1). כאשר דלקת המפרקים מתפתחת מתוך הפסוריאזיס שכבר הוכרה, מדובר בנכות מוסבת לפי תקנה 9, ואת ההכרה בה יש לבקש בנפרד. זה לא קורה מאליו.

האם יש הבדל בין חייל בשירות חובה ובין חייל בשירות קבע?

כל מה שנאמר לעיל התייחס בעצם לחיילים בשירות חובה בלבד. מאז התיקון שנעשה בחוק הנכים, אנשי קבע שלקו במחלת הפסוריאזיס בזמן שירותם צריכים להוכיח שגורם המחלה בשירותם, אותו אירוע דחק חריג, נבע עקב השתתפותם בפעילות מבצעית או אימון לפעילות שכזו, או עקב פעילות שהנה ייחודית ומיוחדת לשירות הצבאי. רק אז יוכלו להגיש תביעה לקצין התגמולים. בכל מקרה אחר, יהיה עליהם להגיש תביעתם למוסד לביטוח לאומי ולתבוע הכרה כנפגעי עבודה, כמו כל אזרח אחר.

מדובר בתיקון 29 לחוק הנכים משנת 2017, המוכר גם כתיקון גורן, שהכניס את מבחני חבלת השירות ומחלת השירות. התיקון חל על מי שהתגייס לקבע ממועד כניסתו לתוקף, ולכן ותק השירות של איש הקבע הוא הדבר הראשון שצריך לבדוק בתיק כזה. משרתי מילואים, לעומת זאת, נבחנים לפי המבחן הרגיל, כמו חיילים בשירות חובה.

ראוי להדגיש כי גם אם יעמדו בקריטריונים להגשת תביעה לקצין התגמולים, עדיין הוכחת הגורם שגרם למחלתם הנה דבר מורכב. עובדה זו, כשהיא מצטרפת להוכחת טענת הסף של מחלת שירות אצל איש הקבע, כמובן שמקשה עוד יותר על הוכחת התביעה של איש הקבע, ולכן במקרים כאלה, יותר ממומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין מומחה בתחום.

כמה זמן יש להגיש

הכלל הוא שלוש שנים מיום השחרור. לצידו יש חריגים ממשיים, בין היתר כאשר המחלה התגלתה או הוחמרה לאחר מכן, וכאשר הייתה סיבה מוצדקת לאיחור. בפסוריאזיס זה רלוונטי במיוחד, כי לא מעט אנשים מתעלמים מהנגעים במשך שנים ומגיעים לאבחנה מסודרת הרבה אחרי השחרור. כל תיק נבחן לגופו, ולכן שאלת ההתיישנות צריכה להיבדק לפני שמוותרים על התביעה, לא אחרי.

לסיכום

כפי שניתן להבין, ניתן לקבל הכרה בתביעה בגין מחלת הפסוריאזיס שפרצה בעת השירות הצבאי בתנאי שיוכח אירוע דחק בסמיכות זמנים של עד שלושה חודשים מהופעת סימני המחלה הראשונים.

כמובן שיש להוכיח היטב את אותו אירוע שגרם לפרוץ המחלה ואת סמיכות הזמנים. אם אלו לא יוכחו כנדרש, עלולה התביעה להידחות, ולכן, כמו בכל תביעה בגין מחלה, יש חשיבות רבה לייצוג בתביעה ע"י עורך דין מומחה בתחום. משרד עורכי דין אמיר גרינברג ושות' מלווה נכי צה"ל, אנשי כוחות הביטחון ומשפחות שכולות למעלה מ-70 שנה, והשיג הצלחה במספר פסקי דין בנושא מחלת הפסוריאזיס.

אם אובחנת בפסוריאזיס בזמן השירות או בשנים שאחריו, שווה שנשב על התיק הרפואי ונבדוק מה בדיוק כתוב בו ומתי. שיחת ייעוץ ראשונה תגיד לך אם יש כאן תביעה, לפני שאתה מתחיל להתרוצץ עם מסמכים.